進入6月，廣東省為期半年的“兩票制”過渡期結束，“兩票制”正式實施。

雖說“兩票制”是11年前由廣東省首次提出來的，但從全國范圍來看，廣東省正式實施“兩票制”的時間算是晚的。不說遠的，臨近省份湖南、廣西、海南早就開始實施了。

即使如此，廣東省“兩票制”的正式實施，依然遇到了一些問題。

比如，“視同藥品生產企業(yè)”的三種情況的界定，還沒有見到最終官方的公示；流通集團型企業(yè)的認定范圍，也沒有見到最終的官方公示。當然，這兩點或許可以借鑒其他省份的認定情況，或簡單按股權關系自我認定的方式。

筆者認為更值得關注的是，實施方案中提到的“同時符合特別偏遠、交通不便等條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”，也就是常說的可開“第三票”的機構，需要一份官方公布的名單。

關于這個可開“第三票”的機構名單，在2017年5月的征求意見稿中曾經出現過，到了7月的征求意見稿中就已經沒有了，最終在11月的正式文件中則稱“符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構名單由藥品交易機構向社會公開，接受社會監(jiān)督”。

只是，直到“兩票制”已正式實施后，這份名單依然沒有掛網公示。

廣東是否需要“第三票”？

根據廣東省“兩票制”的實施方案，“兩票制”的實施范圍是“全省所有公立醫(yī)療機構的藥品采購”。

根據《廣東省衛(wèi)生計生統計年鑒2017》中的數據顯示，截至2016年底，廣東省公立醫(yī)療機構約占全省醫(yī)療機構的52%左右。其中，54%的醫(yī)院、100%的婦幼保健院、100%的衛(wèi)生院（站）、83%的社區(qū)衛(wèi)生中心、17%的門診部（所） 和64%的村衛(wèi)生室為公立醫(yī)療機構。也就是說，這些機構都是需要實行“兩票制”的。

表2   2016年廣東省醫(yī)療機構分類數量

而可以開“第三票”的基層醫(yī)療機構需要同時符合特別偏遠、交通不便等條件，而且不含城區(qū)衛(wèi)生服務中心。

再次縮小范圍后，可以開“第三票”的機構主要是在100%的衛(wèi)生院（站）和64%的村衛(wèi)生室當中產生。

至于這些機構是否需要開“第三票”，其實并不是由一紙行政命令所能決定的，而是由市場決定的——廣東省到底有多少可以“直開”生產企業(yè)（或視同生產企業(yè)）的批發(fā)企業(yè)可以覆蓋上述衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室？

從省級的藥品流通集團型企業(yè)來看，能覆蓋到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站）就已經相當了不起了。一些地市主要的地區(qū)型流通企業(yè)，網絡亦難以覆蓋至村衛(wèi)生室一級。

究其根本原因，并不是這些衛(wèi)生院（站）與村衛(wèi)生室的交通有多不方便，或送貨的車輛無法進入的問題，而是因為投入與收益不成正比。

對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，因其數量不是特別多，而且大多數位于鎮(zhèn)中心位置，交通尚算便利。因此，網絡下沉較為深入的批發(fā)企業(yè)，尚能覆蓋大多數衛(wèi)生院。

但村衛(wèi)生室數量相當龐大（廣東省截至2016年公立村衛(wèi)生室數量達17,215個），是個非常分散的市場。而且村衛(wèi)生室對藥品的需求量在大多數批發(fā)企業(yè)眼中，可能不過“蚊子腿”的肉。為了這些“蚊子腿”，業(yè)務員不僅需要跑遍各個村落，進行“開戶”，還需要不斷地追收貨款——這才是讓批發(fā)企業(yè)最為躊躇不前的原因。

所以，對于大多數省、市級的批發(fā)企業(yè)而言，開發(fā)村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構的動力并不大。

“最后一公里”難題有解！

那么，對于最后一公里的村衛(wèi)生室配送難題，有沒有解決辦法呢？

當然有！

“第三票”就是一種解決方式。這其實是目前看來可以最快解決問題的辦法，只需要給出明確的范圍與定義，就可以實施。

除此之外，還有一些方式可以在不開“第三票”的情況下，解決這些偏遠地區(qū)基層醫(yī)療機構的藥品配送問題。

關鍵在于解決業(yè)務量分散和貨款問題。

例如，按地區(qū)打包，將整個區(qū)、鎮(zhèn)（或其他劃分方式）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室打包，通過公開招標，將整個市場給若干個批發(fā)企業(yè)。這樣一來，“蚊子腿”也可以用比較少的代價和人少成多，變得“有肉”可吃。

至于貨款問題，如果村衛(wèi)生室可以直接現金采購藥品，問題就變得簡單多了。但即使是村衛(wèi)生室，大多數也是公立醫(yī)療機構，這些機構在采購藥品時，往往是有賬期的。一旦有了賬期，就涉及回款問題。對于這個分散、業(yè)務量不大的市場而言，光是追收的工作量與難度，就已經讓不少批發(fā)企業(yè)望而卻步。如果可以由市級或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級地方財政集中付款，解決批發(fā)企業(yè)關于回款的后顧之憂，那么村衛(wèi)生室的藥品供應問題估計就能得到較好的改善。